診療情報開示（カルテ開示）について

当院にて保管されている診療記録等（医師記録、看護記録、検査結果、画像等）が対象です。
期間の古いものについては、既定の保管年月を過ぎ廃棄されている可能性があります。
また、他の医療機関より当院へ提供された記録（紹介状等）については原則として開示できません。
開示は以下のいずれかの方法で行います。複数組み合わせることも可能です。
（１）閲覧　
（２）口頭による説明　
（３）要約書の交付　
（４）写しの交付　
（５）レントゲン画像等の視聴または紙に出力したものの閲覧もしくは交付　
（６）レントゲン画像等の複写（CD-R）の交付

（１）患者さんご本人
（２）法定代理人（患者さんが未成年者の場合の親権者または患者さんが成年被後見人の場合の成年後見人）
（３）未成年で亡くなった患者さんの親権者
（４）実質的に患者さんのケアを行っているご家族（患者さんの配偶者、子および父母）またはそれに準ずる
　　　方（同居の親族および内縁関係にある方）
（５）患者さんご本人が亡くなり、医療情報を提供することが必要と認めたご遺族（患者さんの配偶者、子お
　　　よび父母）またはそれに準ずる方（同居の親族および内縁関係にある方）
　※患者さんご本人以外の方が開示を請求する場合には、患者さんご本人の同意が必要です。
　（患者さんが亡くなっている場合、１５歳未満の場合、合理的判断ができない場合を除きます。）
※申請をされたい方が上記に当てはまらない場合、担当者までお問い合わせください。

診療情報開示の申請に係る手数料は無料です。
ただし、写しの交付や、レントゲン画像等の複写（CD-R）の交付、郵送での受取を希望される場合等には下記の費用がかかります。

患者さんご本人が開示請求を行う場合
　（１）ご本人の身分証明書　（運転免許証、旅券（パスポート）、健康保険証等）
　（２）カルテ等医療情報提供申出書　（様式第1号）
患者さんご本人以外の方が開示請求を行う場合
　（１）開示請求を行う方の身分証明書　（運転免許証、旅券（パスポート）、健康保険証等）
　（２）患者さんご本人との関係がわかる書類　（戸籍謄本等）
　（３）患者さんご本人の同意書　（様式第4号）
※患者さんご本人が15歳未満の場合や、亡くなっている場合、合理的判断ができない場合には不要です。
　（４）カルテ等医療情報提供申出書　（様式第1号）
　
・申出書、同意書は所定の様式がございます。下記よりダウンロードいただくか、ご来院時に
　　お渡しいたします。見本を参考に、必要な医療情報についてなるべく詳しくご記載ください
　　（期間、診療科等）。

　・身分証明書については原本を確認のうえ、控えをとらせていただきます。
　・戸籍謄本は、３か月以内に発行された原本をご提出ください。
　・患者さんご本人の診察券をお持ちの場合は、受付をスムーズに行うためご持参ください。

（１）受付
　　必要書類をご用意のうえ、受付時間内に1階初診窓口へお声掛けください。担当者が伺います。
　　（所定の様式については、来院後に記入されても構いません。）
　　原則として窓口での受付とさせていただきますが、ご事情がありご来院が難しい場合には、問い合わせ先
　　までご相談ください。
　　受取についても、原則としてご来院をお願いしております。場合により郵送での対応も可能ですが、開示
　　費用に加えて郵送料（実費）がかかりますので、申請される際に担当へご相談ください。
（２）準備
　　提出された書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料を準備いたします。
　　診療情報開示の準備ができるまで、申出を受け付けてから2週間程度かかります。また、写しの交付枚数　　　
　　が多い場合など、さらに日数がかかる場合もございますので、予めご了承ください。
（３）ご連絡
　　資料の準備が整いましたら、申出書にご記載いただいた連絡先に開示の可否結果、費用等をご連絡いたし
　　ます。
（４）資料の受け渡し
　　受付時間内に1階初診窓口へお声掛けください。担当者が伺います。会計窓口にて費用をお支払いいただ
　　き、開示資料をお渡しさせていただきます。
　　郵送でお渡しする場合は、簡易書留等で開示資料を送付させていただきます。開示費用（郵送料含む）に
　　ついては、請求書を同封いたしますので、記載された口座へお振込みください。

　※診療記録等の閲覧もしくは口頭による説明の場合には、開示の可否の決定後、担当者よりご連絡し、開示
　　の日時、場所等を調整させていただきます。

下記のいずれかに該当する場合は、診療記録の一部または全部を開示できないことがあります。
　・開示することで、患者さんご本人の治療効果や心身の状態への悪影響が予想される場合
　・開示することで、第三者の権利利益を損なうおそれがあるとき
　・未成年の患者さんの法定代理人による申請の場合で、開示することで患者さんご本人の利益に反すると
　　認められるとき
　・その他、診療情報の開示を不適当とする相当な事由が存在する場合

ご不明点等がございましたら、下記担当までご相談ください。
お問い合わせの際は、「カルテ開示について」とお伝えいただきますようお願いいたします。